Załącznik do karty usług nr 2

Orchowo, ..................................................

..........................................................................
                 (nazwisko i imię Pani)

...........................................................................
             (miejsce zamieszkania)

...........................................................................
               (nazwisko i imię Pana)

............................................................................
              (miejsce zamieszkania)

                                                                                               Kierownik
                                                                                      Urzędu Stanu Cywilnego
                                                                                              w Orchowie

W N I O S E K

      Prosimy o wydanie zaświadczenia stwierdzającego brak okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa do zawarcia związku małżeńskiego w formie wyznaniowej na nazwisko i imię .........................................................................................
oraz na nazwisko i imię ..............................................................................................................................
        Nadmieniamy, że związek małżeński będziemy zawierali w parafii ........................................w ................................................w dniu ......................................................................

                                                                                                         ....................................................................

                                                                                                         .....................................................................

                                                                         Kwituję odbiór zaświadczeń:

                                                                       ………………………………………………….